Az intenzív inzulinkezelés iskolája 10.

Ez abban különbözött az elsőgenerációs eszköztől, hogy nem csupán utólag, számítógépbe letöltve, hanem a mérés folyamán is mutatta a szöveti glukózszintek alakulását. A jelenlegi példákat is – e sorozaton belül utoljára.

E héttől kezdve már két harmadikgenerációs Guardian RT glukózmonitorral dolgozunk. Mi a különbség a kettő között? Óriási. Bár a szenzor ugyanaz, a hozzá kapcsolódó rádióadó kisebb, nem zsinóron keresztül kapcsolódik, hanem közvetlenül, és a kettő együtt ragasztandó le, mégpedig akár 2-3 hétig egy menetben. Ugyanis a szenzor bár 3 naponta továbbra is leáll, nem kell megbontani, szétszedni és újraindítani, hanem a vevőkészüléken keresztül „távolból” leállítható és újraindítható. (ld. fotó). A vevőkészülék pedig – eltérően az első két generációs eszköztől – kisebb, alakja és mérete külsőleg pontosan egyezik a Medtronic szenzoros pumpáéval. Gombjaival a nagyon sokat tudó magyar nyelvű menün belül lehet beállítani. A vércukorértékek kimutatásán és a beállított szélső értékeknél történő riasztáson túl, a monitoron folyamatos görbe formájában látható a vércukor alakulása, az emelkedés és süllyedés jóslása 1-2-3 felfelé vagy lefelé irányuló nyíl formájában, a változás várható ütemének (1 órán belül 1, 2 vagy 3 mmol/l) függvényében. A beadott inzulinmennyiségek a monitoron megkülönböztethetők aszerint, hogy gyorshatású humán vagy rövidebb hatástartamú ultragyors analóg, ill. hosszú hatástartamú bázisinzulint alkalmaztak.

A szénhidrátfogyasztást követően pedig külön menüpontban vihető be a reggelire, ebédre, vacsorára vagy kisétkezésre (tízóraira, uzsonnára) fogyasztott szénhidrát. Abszolút újdonság, hogy a vevőegységből akár menet közben is egy interface-en keresztül interneten a beteg otthonában vagy az orvosi rendelőben egy központi szerverre juttathatók fel az adatok, ahonnan grafikusan ábrázolva jönnek azonnal vissza. Szóval a különbség ég és föld! A továbbiakban minden beteg számára két hétre helyezzük fel a szenzort a korábbi feltételek mellett, így legalább kétszer annyi adattal rendelkezünk, melyek segítségével szinte biztosan kideríthetők az inzulinadagolás és az étkezés hibái, s megtalálható a korrekciók módja. Ezúttal tehát utoljára adjuk közre a második generációs eszközzel való mérési eredményeink közül két paciens görbéit.

Az első D. Margit, 39 éves, normális testsúlyú budapesti lakos, aki másfél éve tud diabéteszéről. Problémát a gyakori, főként a késő délelőtti és kora délutáni órákban fellépő hipoglikémiák okoztak. Utolsó HbA1c-értéke 7,3% volt. Inzulinadagolása: reggel és vacsora előtt 2, illetve 8 E detemir bázisinzulin, főétkezések előtt 6-4-6 E ultragyors hatású aszpart inzulin.

Az összesített görbén (1. ábra - ld. fenn) látszanak a már korábban is észlelt hipoglikémiák délelőtt és délután, valamint a főként reggeli utáni vércukorkiugrás, mely gyors csökkenésbe megy át. Ugyanez megfigyelhető egy jellemző napon is (2. ábra - ld. lejjebb). Az éjszaka folyamán csaknem vízszintes a vércukorgörbék lefutása.

Rákérdezésre kiderült, hogy az aszpart inzulin beadása után azonnal enni szokott, ennek tudható be a gyors étkezés utáni túlzott mértékű vércukor-emelkedés. Az is világossá vált, hogy a nap közepén túlinzulinozás jelei mutatkoznak. Az éjjeli bázisinzulin adagja megfelelőnek tűnt. Tanácsaink: hagyja el a reggeli detemir bázis inzulint, 10 perccel étkezés előtt adja az aszpart inzulinokat, s ha még így is fellépne hipoglikémia dél felé vagy délután, csökkentse 1-1 egységgel a reggeli és déli aszpart inzulinok adagját, esetleg 11 óra körül, ha szükséges, iktasson be 10–15 g szénhidrátot tartalmazó tízórait.

Második betegünk G. József, 61 éves sovány férfi, aki 17 éve diabéteszes, és kezdettől fogva inzulinkezelés alatt áll. Adagolása: főétkezések előtt 5-7-7 E liszpro inzulin, reggel 13, lefekvéskor 10 E detemir bázisinzulin. A napi 3 főétkezésre és lefekvés előtt 60-60-80-30 g, tehát összesen napi 230 g szénhidrátot fogyaszt. Fő problémája: reggeltől délutánig szinte minden nap fellép hipoglikémia.

Az összesített ábrán (3. ábra - ld. fenn) jól látható az esti órákban az erős vércukor-emelkedés tendenciája, valamint éjféltől reggelig egy durva vércukorzuhanás, mely ébredéskor gyakran hipoglikémiába torkollik. Napközben egy nap kivételével ismételt hipoglikémiák láthatók. A további napok közül csupán kettőt mutatunk be (4. és 5. ábra), ezeken ugyanez látható. Valamint az is, hogy a betegnek napközben 2-3 pluszétkezést kellett beiktatnia a hipoglikémiák kivédésére.

Ezek után mit tanácsoltunk G. Józsefnek és gondozó orvosának? Mindenképpen újra titrálandó az inzulinadagolás, és módosítandó az étkezés is. A beteg első lépésként csökkentse mindkét detemir bázisinzulin adagját 3-3 E-gel, valamint az étkezési liszpro inzulinok adagjait is 1-1 E-gel. Továbbiakban naponta háromszor étkezzen, és emelje fel az össz-szénhidrát adagját 240 grammra. Kíváncsian várjuk, mit kellett még módosítani a helyzet normalizálására.