Folytatjuk a Guardian RT (valós idejű) vércukor-monitorozással szerzett tapasztalataink közzétételét. Eddig csupa 1-es típusú, intenzív inzulinkezelésen lévő, többnyire elég jól beállított beteg vizsgálati „leletét” elemeztük. Most is ezt tesszük, és a legutóbb bemutatott esethez hasonlóan az egyik leggyakoribb hibát tárjuk fel ismételten.

Betegünk S.-né F. Melinda 34 éves, normális testsúlyú egészségügyi dolgozó, akinél éppen 10 éve jelentkezett az 1-es típusú diabétesz. Utolsó HbA1c-értéke 8,6% volt. Legutóbbi inzulinadagolása a következőképp nézett ki: reggeli előtt 6-8 E, ebéd előtt 9 E, vacsora előtt 8-10 E ultra gyorshatású aszpart inzulin, lefekvés előtt pedig 12 E glargin inzulin. A napi szénhidrátbevitel igen alacsony, 140 g körül mozgott, így 10 g szénhidrátra átlag 1,6 E-et adagolt. Fő panasza a gyakori napközi, többnyire észrevétlenül fellépő hipoglikémia, mely után vércukrai rendszeresen „elszállnak”.

A hatnaposra sikeredett Guardian RT méréssorozatnál a vércukor „szélső” értékeit 4, illetve 10 mmol/l-re állítottuk be. Az összesített görbéken egyértelműen látszik, hogy a nap első harmadában, éjjel 2 és 8 óra között vércukor-értékei egyenletesen csökkennek, a csökkenés mértéke pedig az éjjel 2 órás vércukorszint függvényében 2–5 mmol/l között mozgott. Ebből azt a következtetés vonható le, hogy az alkalmazott glargin inzulin adagja minimum elégséges, talán célszerű lenne 1 E-gel kevesebbet alkalmazni. Erre utal az a tény is, hogy lefekvés előtt még mindig a kívánat tartományon belül mozognak a vércukrok.

De lépjünk tovább: mi a helyzet a többi inzulinadag és az étkezésekkor fogyasztott szénhidrát kapcsolatával. A 6 napból 3 napon reggeli után átlag 3 mmol/l-t emelkedik a vércukor, utána viszont meredeken zuhan, a késő délelőtti órákban a hipoglikémiás tartomány közelébe. Megjegyzendő, hogy Melinda közvetlenül étkezés előtt – és nem 10-15 perccel korábban – adagolta az aszpart inzulint. Ennek ellenére a másik 3 napon reggeli után nem tapasztalható semmilyen vércukor-emelkedés, inkább -csökkenés. Ebéd- és vacsoraidőben a helyzet kissé bonyolultabb, részben a nap második harmadában fellépő gyakori hipoglikémiák miatt, részben az étkezések időpontjainak jelentős változtatása miatt. Hogy jobban kiismerjük magunkat, nézzünk át néhány napi görbét részletesebben.

A második napon
augusztus 23-án a 13,40 körül adott 9 E inzulin és az elfogyasztott 75 g szénhidrát tartalmú ebéd után lényegében nem emelkedik meg a vércukor, 15,30-tól viszont jóval 3 mmol/l alá csökken, és csak ismételt kisétkezések után emelkedik vissza a normális tartományba. A vacsora 20,15-kor 8 E inzulin beadása után 50 g szénhidrát. Utána enyhe vércukorcsökkenés.

A harmadik napon
augusztus 24-én a reggeli inzulinadag 6 E aszpart inzulin és 50 g szénhidrát. Enyhe emelkedés után 10-11 óra között hipoglikémia közeli vércukorszintek. Ebéd után körülbelül 2 mmol/l-es vércukor-emelkedést 5,5 mmol/l-es esés követ. A vacsorát követően már el is marad az emelkedés, viszont az ebéd utánihoz azonos mértékű a csökkenés.

A negyedik napon
11–18 óráig végig a hipoglikémiás szinten, illetve valamivel a fölött van a vércukor. Ez többször többletszénhidrát bevitelét követelte meg. A következő napon (5.ábra) egy késői lefekvés és szinte déli reggeli után olyan mérvű a hipoglikémia, hogy azt már egyértelmű Somogyi hatás követi, gyors – 18 mmol/l-ig – kiugró vércukorral. Emiatt az egyébként esedékes ebédet Melinda kihagyja, de beadja a 9 E aszpart inzulint, miáltal lassú ütemben lecsökken a vércukor. Vacsora után újabb vércukorcsökkenés. Az utolsó két nap már csak ismétli az előzőeket, étkezések után naponta kétszer hipoglikémia, de ezeket már nem követi Somogyi hatás.

Melinda kezelésének fő problémáját
– mint nagyon sok hasonló cipőben járó intenzív inzulinkezelésen lévő 1-es típusú diabéteszesnél – az étkezési inzulin túladagolása jelentette. A kissé soknak bizonyult 12 E-es bázis inzulinnak megfelelően az erősen túlzó, alacsony szénhidráttartalmú étrendjéhez maximum 12-14 E étkezési inzulinra lenne szüksége, ami nagyjából  0,9 E/10 g szénhidrát. Ezzel szemben Melinda – mint a bevezetőben leírtuk – ennek mintegy kétszeresét alkalmazta. Ez vezetett az igen gyakori, szinte naponta 1-2 alkalommal kifejlődő hipoglikémiához, melyet már meg sem érzett, mivel az ismétlődő hipoglikémiák során elvész a hipóészlelő képesség. Ráadásul Melinda igen ritkán mérte étkezések után a vércukrát, és végképp nem mérte a hipók bekövetkezésekor, evés után 2,5–3 órával. Így a hipók jórészt rejtve maradtak, viszont a Somogyi hatás értelmében a vércukor rendszeresen magasba szökött, erre volt viszszavezethető a magas HbA1c-szint is.

Mi tehát mindebből a tanulság?

1. Inzulinból is a kevés sokszor több!
2. Pontosan kell kiszámolni, illetve. rendszeres étkezés utáni vércukormérésekkel kititrálni az étkezési inzulinadagokat, és ezáltal a hipoglikémiák felléptét kivédeni. Ez esetben, a jelentősen csökkentett étkezési inzulinadagok nyomán a hipók elmaradnak, és a hipóérzet ismét normalizálódik, miáltal a ritkán fellépő hipoglikémiáknál időben lehetséges az állapotot korrigálni.

< Előző		Következő >