Az intenzív inzulinkezelés iskolája 2.

Ezzel talán sok olvasónk problémájának megoldását is segíthetjük. (Azóta örömmel értesültünk, hogy az ország további 4-5 centrumában már szintén lehetővé vált a folyamatos, valós idejű glukózmonitorozás.)

Jelen alkalommal P-né Mariann vizsgálati eredményét elemezzük. A 39 asszony éves asszony 3 éve 1-es típusú diabéteszes. Inzulinkezelésre reggel 14 E detemir bázisinzulint és 1-4 E étkezési aszpart inzulint, délben 2-4 E aszpart inzulint, vacsora előtt 2-4 E aszpart inzulin, lefekvés előtt 10 E detemir bázisinzulint alkalmaz. HbA1c-értéke 9,7 százalék volt. A vizsgálat fő indoka, hogy szinte naponta hipózott, és vércukrai 2–20 mmol/l között ingadoztak.

A szenzoros vizsgálat három napját összesítő ábrán enyhe hipoglikémiák és mérsékelt hiperglikémiák között mozgó vércukorgörbék láthatók, nagyjából hasonló lefutással.

Az egyes napokat elemezve kiderül: az első nap délutánján normális vacsora előtti értéket követően, késő estig kisebb hullámzással "elszállt" a vércukor. Mariann vacsora előtt 3 E aszpart inzulint adott, ezután 65 g szénhidrátot fogyasztott. 20,40-kor beadott 11 E detemir bázisinzulint, majd egy órán belül 2x0,5 E aszpart inzulinnal igyekezett korrigálni a 11 mmol/l-t meghaladó vércukrát. Ezt követően éjszaka egyenletesen csökkentek értékei mindaddig, amíg a Guardian készülék 3,01-kor riasztotta. Ezt, valamint a következő 40 percen belüli további két riasztást követően 4+20+4 gramm szénhidrátot – részben szőlőcukrot – fogyasztott.

A következő nap reggel 6 órakor a készülék magas vércukrot jelzett. Beadta a 14 E detemir bázisinzulint, valamint 1,5 E aszpart inzulint, majd elfogyasztott 60 g szénhidrátot tartalmazó reggelit. Erre vércukra viszonylag gyorsan csökkenni kezdett és délelőtt 10-kor már hipóveszélyt jelzett a készülék. Egymás után 12, majd 26, s további 5 gramm szénhidrátot fogyasztott. Ezt követően 2 óra alatt vércukra újból 11 mmol/l fölé emelkedett. 20 perc torna után beadott 2,5 E aszpart inzulint, majd 20 perc múlva elfogyasztotta 70 g szénhidrátot tartalmazó ebédjét. Utána lassú vércukorcsökkenés. Délután fél 5-kor nagyot gyalogolt, egy órával később 3 E étkezési inzulin, majd 63 g szénhidrát tartalmú vacsora, 20:33-kor 10 E detemir inzulin és a nap e második felében elfogadható 6–8,8 mmol/l között ingadozott a vércukra.

A június 16-ra virradó éjjel a hipó ugyan elmaradt, de vércukrai reggelig egyenletesen 4,8 mmol/l-es szintig csökkentek. Fél 6-kor beadta a 14 E bázisinzulint, majd 1 E étkezési inzulint és elfogyasztott 58 g szénhidrátot. Vércukrai egy órán belül 10, majd 11 mmol/l fölé emelkedtek, amit rövid egymásutánban adott 2x0,5 E aszpart inzulinnal és 10 perc tornával korrigált. 10:30-kor vércukra egyenletes csökkenést követően már 6 mmol/l-en van, majd egy órán belül 13+13+4 g szénhidrát elfogyasztása után 4,4 mmol/l-es minimumot követően újabb egy óra múlva ismét 11 mmol/l-re nő. 2,5 E aszpart inzulin beadása után nem mer enni, fél 2 és 3 óra között fél órát tornázik. Vércukrai csökkennek, majd estig 7,10 mmol/l között ingadoznak. 3 E inzulin, 65 g szénhidrátot tartalmazó vacsora után az ismét bekövetkező vércukoresés kivédésére újabb 15g szénhidrát elfogyasztása. Késő este újabb vércukorkiugrás, melyet a 10 E bázisinzulin beadását követően kétszer 0,5 E aszpart inzulinnal korrigált.

Az utolsó nap hajnalán újabb egyenletes vércukorcsökkenés, reggelre 5 mmol/l-es minimummal. Reggel a 14 E bázisinzulin mellé 1,5 E étkezési inzulin, 50 g szénhidrátot tartalmazó reggeli után délig elfogadható vércukorértékek. Délben 2 E inzulin, 70g szénhidrátot tartalmazó ebéd, majd 3 órán keresztül újabb vércukor-emelkedés, melyet fél 4 órakor megkísérel 0,5 E aszpart inzulinnal korrigálni.

A szakember számára két dolog tűnik szembe. Az egyik: nagy az aránytalanság a bázis- és az étkezési inzulinok között, E-ekben mérve 24–25:7–8, utóbbiba beleértve a korrekciós aszpart inzulint is. Miután az egészséges arány valahol 1:1 körül mozog, a jelenlegi 3:1 arány erősen eltolódik a bázisinzulin irányába. A másik: a menetrendszerűen visszatérő hipoglikémiák – melyeket a beteg a Guardian segítségével ki tudott védeni – arra utalnak, hogy a napi összinzulin is erősen túladagolt. Guardian nélkül ezen hipoglikémiák részben észrevétlenek maradtak volna, részben a következményes hiperglikémiás kiugrások is magasabbak lettek volna. Figyelmet érdemel az is, hogy a az étkezések után a vércukor szinte soha sem emelkedik, jóllehet Mariann tisztességes mennyiségben fogyasztott szénhidrátot és alig adott étkezési inzulint. Ez, valamint az, hogy a hiperglikémiákat minimális (1x2x0,5 E) aszpart inzulin adásával sikerült korrigálni, szintén a bázisinzulin erős túladagolására utal.

Megoldás tehát: a bázisinzulin erőteljes csökkentése és az étkezési inzulinok újra titrálása. Ez részben megtörtént, most viszont a beteg számára a legnagyobb problémát a menses előtti 20 százalékkal is megemelkedő, majd ezt követően gyorsan csökkenő inzulinigény jelenti, mely főként azért problematikus, mert a menstruációs ciklus szabálytalan, 20–30 nap között változik. Mindenesetre a legutolsó HbA1c-szint 8,4 százalékra csökkent és egy újabb, 7 napra megnyújtandó Guardian-mérést tervezünk a közeljövőben.

(Folytatjuk)