Az intenzív inzulinkezelés iskolája 4.

P. Melinda 37 éves, 19 éve 1-es típusú, normális testsúlyú diabéteszes. HbA1c-szintje 8-9 % között mozog, legutoljára 8,5 % volt. Korszerű inzulinkezelés mellett a legnagyobb problémái: vércukrai tág határok között ingadoznak, gyakran lép fel hipoglikémia, melyet előzetesen nem vesz észre és értelemszerűen a hipók után 20 mmol/l közelébe ugrik a vércukra. Inzulinkezelése: naponta egyszer, lefekvés előtt alkalmaz 13 E glargin inzulint, reggel-délben 5–10, esetében fő étkezésként szereplő vacsora előtt 10–14 E ultra gyorshatású aszpart inzulint alkalmaz. Napi étrendje keretében 160–180 g szénhidrátot fogyaszt.

Tekintettel a gyakori és fel nem ismert hipoglikémiákra a Guardian normális mérési tartományának alsó határ értékét 4,5 mmol/l-re állítottam be.

A hétnapos mérés eredményei

Az összesítő ábrán (1. ábra) szembetűnik, hogy egyrészt vércukor-értékei szinte minden nap megközelítik a hipoglikémiás tartományt, másrészt a viszonylag elfogadható határok között mozgó vércukrok két nap jelentősebb kilengéseket mutatnak. Mit mutatnak az egyes napok görbéi?

Az első, amire egy „kiegyensúlyozott” nap (június 28) keretében (2. ábra) fel kell figyelnünk, hogy egyetlen fő étkezést követően sem emelkedik a beteg vércukra. Sőt, kifejezett csökkenést mutat, minden alkalommal 5 mmol/l körüli szintre, vacsora után az alá, egészen a 2,8 mmol/l-es szintig, mely után kifejezett vércukor-emelkedés kezdődött: 7,3-ról éjjel 1 órára 12 mmol/l-ig emelkedett, majd másnap (június 29) reggelig 7,2-ig csökkent. A beteg egyébként június 28-án reggelire 4 E aszpart inzulin beadása után 40 g szénhidrátot fogyasztott, délben 6 E alkalmazását követően 50 g szénhidrátot, vacsorára 60 g szénhidrát és 9 E (!) aszpart inzulin volt a „menü”. Meg kell jegyezni, hogy a három étkezés közül csupán a reggeli időpontjában volt olyan magas a vércukor (8,8 mmol/l), hogy azt célszerűnek mutatkozhatott (volna) többlet aszpart inzulin adásával „korrigálni”. A vércukor alakulásából egyértelműen úgy tűnik, hogy az étkezési inzulinok túl lettek adagolva. A június 29-i nap (3. ábra) is nagyrészt hasonló képet mutat, hasonló inzulin adagok és szénhidrát bevitelek mellett reggel és vacsora után itt is csökkent az étkezés utáni vércukor, némi emelkedés csupán ebéd után látható. Bár a vacsora utáni vércukor-csökkenés alsó értéke – a szenzor mérése alapján – 6 mmol/l felett volt, mégis beindult egy erős vércukor-emelkedés, mely csupán 2x1 E aszpart inzulinnal volt visszafordítható. Ez esetben – mint máskor is előfordult – lehetséges, hogy a szenzor fölé mért és a beteg tényleges vércukra 5 mmol/l alatt lehetett.

A következő két napon június 30-án és július 1-én „elszabadult a pokol” (4. és 5. ábra). 30-án reggel a hipoglikémia miatt csupán 2 E inzulint adott és 40 g szénhidrátot fogyasztott de a vércukor rohamosan emelkedni kezdett és a helyzet csupán délre rendeződött, 3+2+1 E aszpart inzulin beadása után. Délben 5 E inzulin, majd 40 g szénhidrát, délután újabb hipoglikémia, 2 E korrekciós inzulin 13 E (!) étkezési inzulin és 60 g szénhidrát tartalmú vacsora ellenére késő este a harmadik hipó, majd másnap délelőtt újabb vércukor-kiugrás, majd sorozatos korrekciók és ebéd nyomán aznap még két hipoglikémia. A hipoglikémiák alatt a beteg semmit nem érzett, viszont a szenzor adatai nyomán 2x10 g szőlőcukrot, majd 20–30 g szénhidrátnak megfelelő pékárút fogyasztott.

A vércukorgörbék elemzése nyomán egy típusos „labilis” diabétesz képe bontakozik ki, melynél úgy tűnik, a bázis glargin inzulin adagja megfelelő, vagy maximum 1 E-gel nagyobb a kelleténél, viszont az étkezési és korrekciós inzulinok erősen túladagoltak. A beteg kezelőorvosától azt tanulta meg, hogy minden 10 g szénhidráthoz 1 E gyorshatású inzulint adjon és 7 mmol/l felett minden 2 mmol/l-es vércukor többlethez 1 E többlet gyorshatású inzulint alkalmazzon. A beteg tényleges inzulin igénye 24–26 E körülinek tűnik. Ebben az esetben viszont a következő adagolás javasolható: Minden 10 g szénhidrátra 0,6, maximum 0,7 E gyorshatású inzulin, 7 mmol/l feletti vércukroknál minden 3 mmol/l-es vércukor többletre 1 E plusz gyorshatású inzulint adjon. Ez a tényleges számok tükrében annyit jelenthet, hogy 4–7 mmol/l közötti étkezések előtti vércukrok esetében a reggelire és ebédre fogyasztandó 40–50 g szénhidráthoz egyaránt 3–4, a vacsorára fogyasztandó 60–80 g szénhidráthoz 4–6 E aszpart inzulin adagolása kívánatos, melyet 7 mmol/l feletti vércukroknál maximum 1–2 E-gel kívánatos emelni. Ezáltal étkezéseket követően 6–9 mmol/l-es vércukor-értékek (2–3 mmol/l-es emelkedések) biztosíthatók és ez esetben két-két étkezés között elmarad a hipoglikémia. Ha pedig elmarad, egyrészt kimaradnak a vércukor-kiugrások, másrészt lassan visszatér a hipoglikémia megérzése és sokkal könnyebbé válik ellene a jó időben történő védekezés.

Rövid konklúzió

1. Ha a beteg soha nem méri étkezés utáni vércukrát, annak alakulásáról nem kap információt. Általánosságban kijelenthető, hogy kívánatos legritkábban minden második nap valamely étkezés utáni vércukor mérése is, mert csak ily módon titrálhatók ki az étkezési inzulinadagok.
2. A gyorshatású inzulin erős túladagolása vezetett a rendszeres hipoglikémiához (és a következményes, Somogyi hatás által kiváltott vércukor-kiugrásokhoz). A gyakori hipoglikémia viszont egy idő után a hipoglikémiaérzet megszűnését eredményezi. Ahhoz, hogy az érzet visszatérjen, teljesen ki kell küszöbölni a hipoglikémiákat oly módon, hogy az ezért felelőssé tehető inzulin(ok) vagy ha ez nem állapítható meg, az összes inzulin adagját 10–30%-kal csökkentik. Ideális esetben a vércukor beáll pl. 7–12 mmol/l közé. Ezt követően mind a bázis inzulin(ok), mind az étkezési inzulinok adagja újra titrálandó