Az intenzív inzulinkezelés iskolája 1.

Az elmúlt 4-5 évben az ország több tucat diabéteszcentrumában mintegy ezer esetben végeztek 3-5 napos folyamatos szöveti glukóz- (gyakorlatilag vércukor-) monitorozást a CGMS rendszer segítségével, mint erről magazinunk hasábjain korábban már – példákkal is szolgálva – beszámoltunk. Reméltük, hogy ennek a hasznáról sikerül meggyőzni az egészségügyi hatóságokat és a finanszírozó OEP-et, mely a 15000 forintos költséggel járó vizsgálatot anyagilag támogatni fogja. Csalódtunk, és a jelenlegi körülmények között (egészségügyi „reform”) a finanszírozás esélye minden korábbinál kisebbnek tűnik. Időközben azonban megjelent a CGMS továbbfejlesztett változata a Guardian RT, amely – mint arról 3 lapszámmal korábban szintén beszámoltunk – nem csupán folyamatosan méri a vércukorral párhuzamosan mozgó szöveti glukózszintet, hanem azt a beteg számára meg is jeleníti: 5 percenként közli az aktuális vércukorszintet (ezt jelenti az RT; real time). Ezen túl, az egyénileg beállított határértékeknél (például. hipoglikémiahatár 4 mmol/l, hiperglikémiahatár 10 mmol/l) riaszt is, lehetőséget nyújtva az alkalmazónak arra, hogy azonnal korrigáljon: szénhidrátot fogyasszon a hipoglikémia kivédésére, illetve gyorshatású/ultra gyorshatású inzulinadással gátolja meg a vércukor további emelkedését. Ennek a rendszernek tehát a CGMS-sel szemben roppant előnye, hogy a vizsgálat során a vércukor a nem észlelt hipoglikémiák és a következményes Somogyi hatások miatt nem "száll el", és az adatok pontos elemzésével a korábbinál könnyebben felfedhetők sokkal rövidebb idő alatt korrigálhatók az inzulinadagolási, étkezési stb. rendszerhibák.

Első esetünk O-né Hermina asszony, aki 61 évesen egy éve 1-es típusú diabéteszes, 2006. júliusában HbA1c-szintje: 7,6 százalék volt. Az alábbi inzulinadagolással tartotta anyagcseréjét közelítően egyensúlyban: reggel 4–6 E, délben 3–6 E, vacsora előtt 4–5 E ultragyors hatású aszpart inzulin, vacsora után 10 E glargin inzulin. Rendkívüli inzulinérzékenysége miatt 0,5 E-es adagoló tollat használt, és aszpart inzulin adagját esetenként 0,5 E-gel emelte vagy csökkentette.

Vércukrai éhomra 3–11, étkezések után 5–16, lefekvés előtt 6–13 mmol/l között mozogtak. Jellemző volt a késő délutáni órákban a vércukor-emelkedés. Hipoglikémiáit csak részben érezte meg.

2006. augusztus 16-án délután helyeztük fel a Guardian RT-t. A riasztási szélső értékeket 4 és 11 mmol/l-re állítottuk be. A mérés 16:10-kor kezdődött, vércukrai ekkor valamivel 11 mmol/l felett mozogtak. A műszer riasztott, ezért 16:14-kor 0,5 E aszpart inzulint adott be. 18:53-kor még mindig valamivel 11 mmol/l fölött volt a vércukra, beadott 4,5 E aszpart inzulint, majd 15 perccel később elfogyasztott 58 g szénhidrát tartalmú vacsorát. 19:40-kor beadta a 10 E glargin inzulint. Ezt követően 21:21-ig vércukrai valamivel 10 mmol/l fölött mozogtak (a vacsora utáni vércukor-emelkedés elmaradt), ezt követően pedig ezen érték alá csökkentek. 21–22 óra között egyórás sétát tett. Vércukrai ezt követően kisebb ingadozásokkal, de csökkentek a másnapi 6:30-ig 6 mmol/l körüli szintre.

Augusztus 17-én 7 órakor adott magának 5,5 E aszpart inzulint, majd elfogyasztott 62 g szénhidrátot tartalmazó reggelit. Vércukra 80 perc múlva 10,1 mmol/l-es szinten tetőzött, majd többnyire egyenletesen csökkent 12:40-ig 6,9 mmol/l-re. Közben 10:40-től 3/4 óra vásárlás, 12:10-től félórás séta a kutyával 12:40-kor 5 E aszpart inzulin, majd 70 g szénhidrát tartalmú ebéd. Utána 85 percen át összesen 2,6 mmol/l-es vércukor-emelkedés, majd újabb 70 percen át 1,6 mmol/l-es vércukor-csökkenés és 18:59-ig 8 mmol/l körül marad a vércukor. Ekkor 5,5 E aszpart inzulin adott, majd elfogyasztott 80 g szénhidrát tartalmú vacsorát. 19:26-kor beadta a 10 E glargin inzulinját. Vércukrai vacsora után 70 percen át összesen 1,6 mmol/l-t emelkedtek, majd valamivel éjjel 2 után 4 mmol/l körüli szintre süllyedtek. A szenzor ekkor még nem riasztott, viszont a beteg felébresztve magát ennél valamivel alacsonyabb, 3 mmol/l-es vércukrot mért és elfogyasztott 28 g szénhidrátot.

A következő napra (aug. 18.) virradó éjszakának további része eseménytelen. Reggel 6:27-kor vércukra 6,1 mmol/l, beadott 5,5 E aszpart inzulint, elfogyasztott 62 g szénhidrát tartalmú reggelit. Ezt követően délig nagyjából az előző naphoz hasonló a vércukor alakulása. Délben a szenzor 8 mmol/l-t mutat, a beteg 11,1 mmol/l-t mér. (A különbség oka nem ismert, ezt követően a Guardian RT felfelé korrigálja további méréseit). 13:12-kor 6 E aszpart inzulin, majd 72 g szénhidrát tartalmú ebéd. Ezt követően 16 óráig egyenletesen 10–10,7 mmol/l között futó vércukrok, majd 16:36-kor a szenzor riaszt, a vércukor eléri a 11 mmol/l-t. A beteg 1 E aszpart inzulint ad be. Ezt követően – egyelőre minden magyarázat nélkül – a vércukor folyamatosan tovább emelkedik. 18:51-kor 14,1 mmol/l-es cukorszintnél 7 E aszpart inzulin, majd 79 g szénhidrát tartalmú vacsora elfogyasztása. Utána gyors ütemű glukózszintcsökkenés, 20–21 óráig egyórás séta a kutyával 21 órakor a szenzor 8,8 mmol/l-t mutat, a beteg 5,9 mmol/l-t mér és a 10 E glargin inzulin beadását követően elfogyaszt 12 g szénhidrátot. 23 órakor 5,9 mmol/l-es vércukornál 12g szénhidrát fogyasztása, majd 23:30-kor az éjjeli hipoglikémia kivédésére újabb 10 g szénhidrát fogyasztása.

Az utolsó napra (aug. 19.) virradó éjszaka hátralévő része eseménytelen, a vércukor 7,7 és 9 mmol/l között ingadozik. 6:36-kor 6 E aszpart inzulin ad és 70 g szénhidrát tartalmú reggelit fogyaszt. Mivel reggeli után vércukra érdemileg nem emelkedik, 7:48-kor még 5g szénhidrátot fogyaszt. Majd a szokásos mérsékelten emelkedett délelőtti vércukorszinteket követően 13:12-kor 5 E aszpart inzulin adása és 61 g szénhidrátot tartalmazó ebéd, melyet negyed óra múlva még 5 g szénhidrát tartalmú gyümölccsel egészít ki. 13:59-kor a szenzor eléri a 11 mmol/l-t és riaszt, majd a vércukor tovább emelkedik. 15:04-kor a beteg 15,8 mmol/l-t mér és bead 1 E aszpart inzulint. Ennek ellenére a vércukor tovább emelkedik, majd 16:14-kor a szenzor leáll.

A vizsgálat értékelése

O-né Hermina páciensünk diétájában és inzulinadagolásában lényeges probléma nincs, de a vércukor-monitorozás megerősíti azt a korábbi vércukor-önellenőrzésen alapuló véleményünket, hogy a glargin inzulin 24 órás hatása nem minden alkalommal érvényesül. Ha a beteg alacsony vércukorszinttel fekszik le, a glargin éjjel hipoglikémiához vezethet. Ezt a beteg a harmadik éjjel előtti ismételt kis étkezések beiktatásával tudta kivédeni. Tekintettel erre, és a délutáni vércukor-emelkedési tendenciára, javasolható a glargin inzulin két részben történő napi alkalmazása. A továbbiakban változatlan adagú aszpart inzulinok mellett a glargin inzulin adagját több lépcsőben kissé megemelve reggel 7, a vacsora időpontjában 6 E-ben alkalmazva javasoltuk.

2006. december elejére a HbA1c szintje 7,1 százalékra csökkent, vércukrai ugyanekkor túlnyomórészt 4–7 mmol/l között stabilizálódtak, és elmaradt a délutáni vércukor-emelkedés.