Tudnivalók az inzulinkezelésről (7. rész)

Az intenzív inzulinkezelés rendszerének felépítése, illetve korrekciójának gyakorlati lehetőségei és módjai kapcsán már elöljáróban szükséges néhány alapvető szempontot leszögeznünk:

1.    A napi két-háromszori bázisinzulin adagolása esetén az elhúzódó hatású és gyorshatású inzulinok aránya 45:55 és 50:50 százalék között ideális. Ha ez az arány valamelyik irányban eltolódik, az eltérés kedvezőtlenül befolyásolja az anyagcsere stabilitását.
2.    A napi egyszeri (lefekvés előtt alkalmazott) bázisinzulin arányának a napi összinzulin-mennyiség 30-35 százaléka körül kell mozognia.
3.    Mindig törekedni kell arra, hogy az optimális vércukorszinteket a szervezet számára optimális étkezéshez igazítottan, a lehető legkevesebb inzulinmennyiség adásával érjük el.
A továbbiakban – két 12 órás szakaszra bontva a napot – először a vacsora és a reggeli közötti időszak, elsősorban az éjszakai inzulinadagolás szempontjait és lehetséges hibáit taglaljuk. Ez azért fontos, mert egyrészt a vércukorszintek éjjeli órák alatti megfelelő szinten tartása az intenzív inzulinkezelés legnehezebb problémája, másrészt ennek függvényében az éhgyomri vércukor szintje valamilyen módon mindig meghatározza a vércukor egész napi alakulását.
Egymás után következő vércukorértékek, vércukor párok bemutatásával végezzük az inzulinozási rendszer elemzését. Szükséges hangsúlyozni, hogy a jelzett vércukorértékek nem egyszeri mérést tükröznek, hanem több mérés alapján a jellemző, a tendenciára utaló értékeket jelentik. Egy-egy alkalommal ugyanis bármilyen vércukorérték előfordulhat inzulinnal kezelt diabéteszben. Az elemzés megbízható alapjául azonban csak a jellemző, az adott időpontban mért vércukrok többségére utaló értékek szolgálhatnak.

A vacsora és a reggeli közötti 12 óra
Kiindulásként fogadjuk el, hogy a vacsora előtti vércukor értéke a céltartományon (4-7 mmol/l) belül van.

1. eset
Probléma: A reggeli magasabb vércukorértékeket a vacsora előtt alkalmazott gyorshatású inzulin adagjának elégtelen volta is okozhatja. Ha az éjjeli bázis inzulin mennyisége megfelelő, a magas érték többnyire nem csökken normális szintre.
Következtetés: A vacsora után végzett vércukormérések eredményének egybevetése a vacsora előtti értékekkel – legalább hetente egyszer – feltétlenül szükséges a vacsora előtt adott gyorshatású inzulin adagjának helyes meghatározásához.
Teendő: A vacsora előtti gyorshatású inzulin adagját 1 E-enként mindaddig emelni szükséges, amíg a vacsora utáni vércukorértékek 6-9 mmol/l között stabilizálódnak.

2. eset
Probléma: A vacsorára adott gyorshatású inzulin adagja túl sok, lefekvés előtt már hipoglikémia közeli értékek mérhetők, amennyiben a diabéteszes ekkor egyáltalán méri a vércukrát. Ha ilyen értéknél nem fogyaszt el elegendő mennyiségű szénhidrátot, éjszakára tovább zuhan a vércukor, viszont reggelre – a Somogyi hatás következtében – igen magasra szökik.
Következtetés: A vacsora után időnként végzett vércukor-mérés mellett lefekvés előtt minden nap szükséges ellenőrizni a vércukrot, mert csak ennek alapján határozhatók meg a lefekvés előtti teendők – milyen mennyiségű szénhidrátot fogyasszon el utóvacsorára a beteg, illetve kis adag gyorshatású inzulinnal korrigáljon-e –, amelyek leginkább hozzájárulhatnak az éjszaka folyamán a vércukor további kedvező alakulásához.
Teendő: Minden nap mérni lefekvés előtt a vércukrot és az eredménytől függően beavatkozni.

3/a. eset
3/b. eset
Probléma: A reggeli vércukor tág határok között változik. Értéke sokszor magas, máskor túl alacsony, néha a normális tartományban van.
Következtetés: Az éjjeli bázisinzulin adagja valamivel meghaladja a kívántat, ezért alacsonyabb lefekvés előtti vércukornál éjjel, magasabb értéknél reggelre léphet fel hipoglikémia. Az előbbi esetben a Somogyi hatás révén a vércukor megemelkedik. Ezért a tág határok között mozgó reggeli vércukorértékek az éjjeli bázisinzulin túladagolását valószínűsítik. Fontos leszögezni, hogy az éjszakai vércukorminimum időpontja egyénileg is változó, hol a kora éjszakai, hol a kora hajnali órákban süllyed legalacsonyabbra a vércukor. Ha 4 mmol/l alatti eredményt mérnek éjjel 2-3 között, egyaránt lehetséges, hogy a még lefelé vagy a már felfelé mozgó szakaszon került sor a vércukorérték meghatározására.
Teendő: Három-öt napon keresztüli rendszeres éjjeli vércukormérésekkel felfedni az éjjeli bázisinzulin túladagolását és 1 E-es lépésekben a dózist a kívánt szintre csökkenteni.

4. eset
Probléma: A rendszeresen normális vacsora utáni és a kívánt határon belül mozgó lefekvés előtti vércukor- értékek mellett a reggeli vércukrok közepesen magasak. Ha megmérik az éjszakai vércukrot, az rendszerint a lefekvés előtti és az éhgyomri közötti tartományban van.
Következtetés: Az éjjeli bázisinzulin adagja 1-2 E-gel elmarad a szükségestől és ez magyarázza mind a közepesen magas éjszakai, mind a magasabb éhgyomri vércukorszinteket.
Teendő: Megfelelő mértékben – 1 E-es lépésekben – emelni a lefekvés előtti bázisinzulin adagját.

5. eset
Probléma: Az éjszaka közepéig, sőt, ha megmérik kiderül, hogy reggel 4,30-5 óráig jók a vércukorértékek, ezt követően viszont gyors ütemben emelkedni kezdenek.
Következtetés: Ez egyértelműen a „ hajnali jelenség”.
Teendő: Meg lehet kísérelni az utóvacsora adagjának növelésével a vércukrot 9-10 mmol/l-es szintre emelni, de ha ez sem válik be, nincs értelme kísérletezni az éjjeli bázis NPH inzulin adagjának emelésével (Somogyi hatás veszélye!) A jelenlegi lehetőségeink alapján ilyenkor váltani kell a 10-20 százalékkal csökkentett adagú sertés MC cinkinzulinra.