Dr. Sal István

„Kényszerűen hajszoljuk a mennyiséget a minőség rovására”

– A legnagyobb baj, hogy a diabetológiai rendelések – maradjunk a saját területemnél, amit átlátok – rendkívül alulfinanszírozottak. Az anyagi korlátok és a növekvő számú beteg arra késztetnek, hogy a rendelési idő alatt egyre „növeljük a forgalmat”. Jó esetben negyed óra jut egy-egy betegre, nincs időnk a szakmailag indokolt alapossággal foglalkozni a hozzánk fordulókkal. A mennyiséget hajszoljuk tehát, a gyógyítás minőségének rovására.

Az ambuláns diabetológiai ellátásban használatos beavatkozási kódokra az érvényben lévő szabálykönyv olyan időkorlátokat tartalmaz, amely szakmailag elfogadhatatlan. Például a cukorbeteg (1-es és 2-es típusú) alapoktatása egy személyre nem ismétlődhet! Ezért azután havonta kapunk az OEP-től úgynevezett hibalistát, amely a számítógépes nyilvántartás alapján kiszűri, hogy ekkor meg ekkor, mondjuk öt évvel ezelőtt, már elszámoltak valahol alapoktatást a szóban forgó betegnél, tehát a mostani már hibaként jelenik meg, és levonják a teljesítményünkből. Az Európai Diabetes Társaság ajánlása szerint az újonnan felfedezett cukorbetegek oktatására az első évben 20 órát kellene fordítani! A hagyományos inzulinkezelésben részesülő cukorbeteg anyagcsere-állapotának ellenőrzése 2 hónapon belül nem ismétlődhet, az intenzív inzulinkezelés alatt álló betegé egy hónapon belül. Ám egy újonnan beállított inzulinos beteget eleinte olykor két-három naponta be kell rendelnem, amíg pontosan ki tudom titrálni a számára legmegfelelőbb adagolást. A neuropátiás diabéteszes láb ellenőrző vizsgálata 1 éven belül nem ismétlődhet, holott egy ilyen kezelés alatt álló cukorbeteg lábát minden alkalommal ellenőrizni kell! Tehát ha a szakmai szabályok és orvosi lelkiismeretünk szerint látjuk el a gondozást, „veszteséget termelünk”.

Tudomásom szerint, amikor valakinél kiderül a diabétesz, kórházba utalják, ahol 6-8 napi benntartózkodás alatt állítják be a cukrát, miközben több tagú team foglalkozik a beteggel, a különböző szakterületeket képviselő orvosok mellett szaknővér, dietetikus, gyógytornász, ha kell pszichológus is, és mindezek világosítják fel a tudnivalókról, kézhez kap szakirodalmat is.
– Ez a hagyományos eljárás, ami egy korábbi szemléletet tükröz. A korszerű elvek szerint – éppen Fövényi tanár úr fordította és adaptálta magyar viszonyokra az erről szóló „Funkcionális inzulinterápia” című monográfiát – valójában az inzulinbeállítás valamennyi fázisát ambuláns módon is el lehet végezni. Sőt, eredményesebben, életszerűbben, mint egy kórházban, ahol a beteg gyakorlatilag egész nap fekszik, tehát nem a szokásos életét éli, mint otthon, a napi munkája, tevékenysége mellett. Ezért aztán a kórházi beállításokat „kint” utólag többnyire korrigálni szükséges. Ma már az lenne helyes, ha – a nagyon szélsőséges, ingadozó anyagcseréjű eseteket kivéve – a betegek alapbeállítása ambulanter történne.

Ehhez persze többet kellene foglalkozni egy-egy pácienssel, amire a mostani finanszírozási szabályok betartása mellett semmi lehetőség nincsen. Pedig ezzel tehermentesíteni lehetne a jóval költségesebb kórházi ellátást.

Milyen jellemző gondok nehezítik még az önök munkáját?
– Számos olyan korlátozó rendelkezés létezik, amely csak növeli a szakrendelők leterheltségét. Például, kérdezem, egy első esetben választandó gyógyszer ártámogatással való felírását, miért kell szakorvosi javaslathoz kötni? Felmérték egyáltalán a rendeletalkotók, hogy ez hány új beteget jelent egy-egy diabetológiai rendelésen? Az ilyen előírások azért is nehezen illeszthetők bele szakmailag az egészségügy eddigi menetébe, mert a rendszerváltás után talán a legeredményesebb reformlépés volt a háziorvosi rendszer kiépítése azon az alapon, hogy a családorvos a „kapuőr”, aki a legjobban ismeri a beteget. Ám fokról- fokra minden jogosítványt kivesznek a háziorvos kezéből. A gyógyszer-gazdaságossági törvény alapján szinte hónapról hónapra változik, hogy milyen gyógyszert írhat fel a háziorvos, aki kénytelen a beteg megszokott és bevált medicináit is váltogatni. Békéscsabán egy elektronikus rendszer figyeli, hogy az orvos mekkora támogatási összeget vesz igénybe a receptfelírásokkal, és aki a 3 hónap múlva majdan kiderülő átlagtól eltér, azt, ha háziorvos, megbüntetik, ha intézeti, akkor a munkahelyét. Hogy mi a norma, amihez alkalmazkodni kellett volna, az csak utólag derül ki.

Szerencsére Magyarországon minden szabály mellett van kiskapu. Ha én, mint beteg aláírom, hogy ragaszkodom a „nem engedélyezett” orvossághoz, akkor felírhatja a házidoktorom. Egyébként az orvosok körülbelül hány százaléka kapott normatúllépés miatt büntetést?
– Szankció, tudomásom szerint még nem volt, de ott lóg Damoklesz kardja a fejünk felett. Mondok mást: hemoglobin A1c-vizsgálatot 3 hónapnál gyakrabban nem szabad megismételni. Ez szakmailag általában indokolt. Csakhogy előfordul, hogy valamilyen ok miatt meg kell ismételni a vizsgálatot – technikai zavar támadt, a beteg állapota gyökeresen megváltozott stb. –, s ilyenkor sem tesznek kivételt.

Mint tudjuk, a diabéteszesek csaknem 80 százaléka túlsúlyos, tehát súlycsökkentő kezelésre szorul. Szakmailag elfogadott alapelv, hogy ilyen kezelés mellett a testösszetétel változását méréssel követni kell. A diabetológiai rendelés eszközös feltételei között szerepel is a testösszetétel-mérő készülék. A hivatalos Magyar Gyógyszerkönyv előírja egy, a cukorbetegek körében általánosan használt gyógyszer esetleges mellékhatásának ellenőrzésére a testsúlymérésen túlmenő monitorozást. Ennek megfelelően csaknem egy éve végezzük ezt a vizsgálatot.

Erről beszámoltunk az idei Diabetes Kongresszuson és legutóbb Karlovy Varyban nemzetközi fórumon is. Tavaly decemberben kapott a munkahelyem egy OEP-figyelmeztetést, hogy a zsíranyagcsere vizsgálatot bioimpedancia módszerrel (42180 WHO) csak a belgyógyászati rendelésen finanszírozzák, így ezt a kódot a továbbiakban ne használjuk. Ez azért képtelenség, mert a rendelés hivatalosan is belgyógyászat-diabetológiai rendelésnek minősül. Az intézet részéről erre hivatkozó tavaly december 13-án elküldött levélre a mai napig még válasz sem érkezett.

A hatékony működést akadályozó szabályzást szóvá kell tenni, hogy változtatni lehessen rajta. Mindamellett, egy olyan országban, ahol – a szeptemberben publikált becsült adatok szerint – évente 600 tonna gyógyszert dobnak az emberek a szemétbe, miközben a biztosítottak és az adófizetők állják a felírt medicinák árának tetemes hányadát – idén előreláthatóan kevésnek bizonyul a „gyógyszerkassza” mintegy 300 milliárd forintra előirányzott kifizetése –, aligha elkerülhető a minél pontosabb és szigorúbb ellenőrzés.
– Nem az ellenőrzést kifogásoljuk, a finanszírozónak nyilván joga és kötelessége is ennek végzése. Azt szeretnénk, ha a korlátozó rendelkezésekben – amelyek minden országban vannak – nem a fiskális szempontok, hanem a szakmai irányelvek és mindenek előtt a betegek érdekei lennének elsődlegesek, mert hosszabb távon – ezt számtalan nagy nemzetközi vizsgálat igazolta már – ez egyben a leghatékonyabb takarékoskodás is.

Vajda János

Sal István 1965-ben végzett a Budapesti Orvostudományi Egyetemen. Majd a Központi Honvédkórházban teljesítette féléves katonai szolgálatát, amelynek letelte után a honvédségnél maradt, dr. Németh Gyula kórházi főbelgyógyász osztályán.
1970-ben megszerezte a belgyógyászat szakképesítést, 1980-ban kineveztek a járóbeteg-rendelés vezető főorvosává a korán elhunyt dr. Strausz Pál utódaként, akinek nyomdokain kezdett a diabetológiával foglalkozni.
1996-ban diabetológus orvosi, 2002-ben lipidológus képesítést is szerzett. 1995-ben pszichoterápiai, a következő évben pedig magatartásterapeuta képesítést kapott. 1997-ben mint hivatásos honvédorvos nyugállományba vonult, de azóta is aktív. Kezdeményezte és 3 éven át vezette a XIII. kerületi diabetológiai szakrendelést.
2000 óta a Fővárosi Károlyi Sándor Kórház diabetológiai szakambulanciáján dolgozik, 2006-ban indította el az Örs vezér téri Szakrendelőben a diabetológiai rendelést.
A Magyar Diabetes Társaság mellett tagja több szakmai társaságnak. Angyalföldön és Újpesten megszervezte a cukorbetegek klubját. Külső munkatársa a Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézetének.

Az egészségbiztosítás így látja

Miután Sal főorvos úrral készített interjúnk jelentős részben az OEP-nek tulajdonított, az utóbbi évben hozott egészségügyi rendelkezéseket bírálta, alkalmat kellett adnunk a megkritizált félnek is, hogy ismertesse saját álláspontját. Tesszük ezt annak reményében, hogy a nézőpontok és vélemények nyílt kicserélése a sok sebből vérző magyar egészségügy „terápiájához” járul hozzá. Végső soron pedig a betegek jobb ellátást szolgálja, amelyre – meggyőződésünk – mindkét oldal törekszik.

A finanszírozási kérdésekkel kapcsolatban
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) jogszabály alkalmazó és nem alkotó szerv, s mint ilyen, az ellátások finanszírozásában köteles a hatályos jogszabályok szerint eljárni. Ugyanakkor nyitott a szakmai javaslatok iránt, mely a diabéteszes betegek színvonalasabb ellátását szolgálják. A finanszírozás módosításának alapja a betegségek kezelését előíró szakmai protokoll, melyet a szakmai kollégium ad ki. Erre vonatkozó módosítási javaslat a szakma részéről az egészségbiztosítóhoz eddig nem érkezett.

Miért kötelező a szakorvosi javaslat?
A modern inzulinkészítmények nagy része a törzskönyvezés során „J” jelzést kapott az Országos Gyógyszerészeti Intézettől, ami azt jelenti, hogy a hatályos törvény szerint első ízben diabetológus szakorvos rendelheti, ezt követően javaslata alapján a háziorvos folytathatja a terápiát. Ez éppen a beteg érdekeit védi, akinek állapotát, megfelelő gyakorlattal bíró szakorvos diagnosztizálja és kíséri figyelemmel.

A gyógyszer-gazdaságosság „másik oldala”
A 2007. elején bevezetett szabályozás egyensúlyt teremtett a gyógyszertámogatás rendszerében. Ennek jele, hogy folyamatos a generikus gyógyszerek árcsökkenése. Míg 2007-ben 959 készítmény ára csökkent közel 2500 esetben átlagosan 23 százalékkal, 2008. első negyedévében 512 gyógyszert érintett 6,48 százalékos ármérséklődés, és július 1-jén újabb 407 termék 3 százalék feletti áresése történt meg. A következő jelentős ármérséklődés dátuma október 1. Van olyan készítmény, amelyik kevesebb, mint negyedébe kerül ma, mint másfél éve. 2008 júliusától szeptemberig öt-hat első generikus orvosság került föl a tb-listára, melyek az Alzheimer-kór, a szív- és érrendszeri betegségek, a cukorbetegség, valamint a csontritkulás kezelésére szolgálnak.

Büntetés helyett továbbképzés
A jogszabály módosítása folyamatban van, hogy az orvosok egy előre meghatározott célértékhez tudják igazítani gyógyszerrendelési szokásaikat. amely az orvosszakma bevonásával kerül meghatározásra. Szankcióra a tervek szerint sem kerül sor, de továbbképzésre kell majd azoknak az orvosoknak menniük, akik a legkevésbé alkalmazták a minőségi és hatékony gyógyszerrendelés szabályait, hogy megismerjék a korszerűbb és olcsóbb készítményeket, illetve elsajátíthassák a költséghatékonyság alapelveit.

Az OEP Sajtóirodája

Utóhang

A diabéteszesek ellátásának javítása, általában a gyógyítás és a betegségmegelőzés feltételeinek hozzáigazítása egy európai nívóhoz, sokkal fontosabbak annál, semhogy csupán egy vagy két véleményt közvetítő írásban foglalkozzunk vele. A téma részünkről nincs lezárva. Szívesen helyt adunk magazinunkban minden olyan tárgyszerű, adatokkal érvelő cikknek, véleménynek, amely jó szándékúan, reális megoldásokat is javasolva a bírálatokon és érzelmi felhangon felül, hozzá akar és tud járulni a magyar egészségügyi szolgáltatás jobbításához. Ez viszont a mi szolgálatunk.